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Mientras el COVID-19 se extiende por todo el mundo, el enfoque de los medios de comunicación se concentra en gran medida en los centros urbanos, una preocupación justificada por el elevado número de casos en las ciudades. Sin embargo, a medida que la pandemia se desacelera, es cada vez más claro que la COVID-19 no ha sido un fenómeno de salud pública exclusivamente urbano.
En septiembre, el fotógrafo Chris Allen y el escritor Sean Christie documentaron las experiencias, los éxitos y las lecciones aprendidas en el interior rural de la provincia sudafricana de KwaZulu-Natal, donde una comunidad se unió para combatir la pandemia.
“Es otra realidad en las zonas rurales de Sudáfrica”, asevera la doctora Rosie Burton, especialista en enfermedades infecciosas para Médicos Sin Fronteras (MSF) que durante el transcurso de la epidemia ha trabajado en hospitales de distrito en tres provincias diferentes.
“Lo que ha hecho la pandemia en un lugar como la zona rural de KwaZulu-Natal es exponer la horrenda inequidad en el sistema de salud. Al mismo tiempo, se han establecido algunas iniciativas realmente increíbles en las zonas rurales”, dice.
La doctora Liesbet Ohler, colega de Burton, trabaja en la ciudad de Eshowe en KwaZulu-Natal y dice que los entornos urbanos y rurales tienen algunos desafíos en común, como el estigma, los altos niveles de miedo entre los trabajadores de la salud y los problemas relacionados con el suministro de oxígeno en los hospitales, pero que las diferencias superan los puntos en común.
“Las distancias entre las clínicas son mayores, hay menos recursos de salud y los sistemas de gobernanza a menudo tienen varios niveles, por nombrar solo algunos de los desafíos. Las estrategias que funcionaron en las ciudades no son necesariamente adecuadas para los entornos rurales”, explica.
Pensar 'fuera de la caja' es esencial en entornos de escasos recursos, al igual que las alianzas sólidas en todos los niveles de la sociedad, “porque simplemente no hay forma de que estés listo para enfrentar una pandemia de tan rápido movimiento a menos que todos tomen la misma dirección”, comenta Ohler.
Colaborando en la prevención
En la última semana de marzo, con KwaZulu-Natal representando 16 de los 85 casos confirmados de COVID-19 en Sudáfrica, y con las personas aún viajando con pocas restricciones, era solo cuestión de tiempo para que la pandemia llegara al subdistrito de uMlalazi en KwaZulu-Natal, donde Médicos Sin Fronteras trabaja desde 2011.
“Necesitábamos implementar medidas de prevención sin demora”, dice George Mapiye, coordinador de terreno adjunto de MSF.
Para garantizar que las prácticas seguras fueran ampliamente aceptadas, MSF convocó a un comité de respuesta a emergencias, diverso y multisectorial, que se reunió semanalmente durante los primeros meses.
“A través de este comité nos aseguramos de que las comunidades fueran educadas y de que se pusiera en marcha un plan para los días de pago de pensiones, cuando miles de personas acuden a la ciudad. La comunidad musulmana jugó un papel importante al permitir el uso de su sistema de anuncios públicos para la transmisión de mensajes de salud pública”, dice Mapiye.
Combatir el estigma
“En esos primeros días notamos altos niveles de miedo entre los trabajadores de la salud en Eshowe y áreas circundantes, así como una preocupación general de que visitar la clínica podría aumentar el riesgo de que una persona se contagie de COVID-19. Por lo tanto, era importante asegurarse de que las clínicas tuvieran una estrategia para separar a las personas con casos sospechosos de COVID-19 de los otros asistentes a la clínica”, explica Ohler.
Médicos Sin Fronteras ayudó al departamento de salud a establecer puestos de información en las entradas de la clínica, puntos de triaje donde todos los que desean ingresar son examinados con una herramienta de detección, y los posibles pacientes con COVID-19 son remitidos a una carpa separada para hacerse la prueba.
Fuente: Chris Allen
Sabelo Zulu, un empleado de la organización comunitaria Shintsha Health Initiative (SHINE), socia de MSF desde hace mucho tiempo, explica que el proceso de detección en las clínicas locales depende de que las personas sean sinceras sobre cómo se sienten.
Comenta que muchas personas, por temor al estigma de ser admitidas en el hospital por COVID-19, «podrían no responder las preguntas de detección con sinceridad».
Para contrarrestar esta situación, los educadores trabajan en la fila de personas que quieren entrar al centro, compartiendo información y calmando sus miedos.
Zulu enfatiza que la decisión de contratar a los oficiales de tratamiento para tuberculosis (TB) de la clínica en las mesas de información fue estratégica.
“Los síntomas de COVID-19 y TB son muy similares, y si la persona que realiza la prueba de detección no comprende las sutiles diferencias, existe la posibilidad de que los síntomas de la TB se confundan con COVID-19 y las personas con TB no sean diagnosticadas,» advierte.
En tiempos normales, los oficiales de tratamiento de TB de la clínica educan a quienes acuden al centro médico sobre la TB, brindan servicios de detección, recolectan muestras de esputo, realizan el inicio del tratamiento de las personas y mejoran el asesoramiento sobre la adherencia al tratamiento, entre otras cosas.
Trabajando con líderes tradicionales
“Hubo muchos rumores cuando empezó esto, porque las personas veían la muerte en la televisión. Cuando les dijeron que habría pruebas, las personas mayores pensaron que el Gobierno venían a inyectarlos con la enfermedad, y se escondieron. Aquí, las personas confían y escuchan a los líderes tradicionales, y cuando están enfermas, gran parte de nuestra población recurre primero a un curandero tradicional”, dice Bhekuyise Shandu, quien es induna (líder tradicional) e inyanga (curandero tradicional) en el área de Mbongolwane.
“Cuando MSF llegó por primera vez a este lugar para lidiar con el VIH, trabajaron con nosotros, valiéndose de la ayuda de indunas para compartir información con las personas y capacitando a los curanderos tradicionales para que transmitieran información sobre el VIH”, dice Shandu.
En mayo, fue capacitado por MSF y la Unidad de Salud Ambiental del municipio sobre las pautas gubernamentales de duelo y entierro por COVID-19, prácticas de higiene, mensajes contra el estigma y más.
“Por la COVID-19, debemos enterrar de una manera diferente a nuestros difuntos. Normalmente, los rituales de entierro se llevan a cabo durante muchos días: se sacrifican animales y mucha gente viene a presentar sus respetos. Ahora, el ataúd debe ir directamente al cementerio desde la morgue, y un máximo de 50 personas pueden asistir con distanciamiento social”, dice Shandu.
“Nuestra gente ha aceptado estos cambios y los está observando, nos encargamos de ello”, concluye.
Adaptando la atención para los pacientes con mayor riesgo
Las personas que viven con enfermedades crónicas y sistemas inmunitarios comprometidos tienen un mayor riesgo de morir por COVID-19, y Sudáfrica es un país con aproximadamente 7.7 millones de personas viviendo con VIH y un estimado de 301 mil personas con TB activa.
Cuando llegó la pandemia, una de las preguntas más importantes para la comunidad médica fue la siguiente: ¿cómo protegemos a las personas que viven con VIH y tuberculosis del riesgo de contagio en los establecimientos de salud, y al mismo tiempo aseguramos que se mantengan los servicios de salud vitales para estas poblaciones vulnerables?
Fuente: Chris Allen
En Eshowe, MSF ideó una estrategia que tiene como objetivo entregar medicamentos para pacientes estables y asintomáticos con condiciones crónicas en puntos de recogida de fácil acceso en sus comunidades.
“Calculamos que hay aproximadamente 19 mil personas bajo tratamiento antirretroviral en nuestra área y diseñamos un proceso para identificar cuáles de ellas serían elegibles para recibir sus medicamentos en los puntos de recogida comunitarios. Hasta la fecha, mil 500 personas se han inscrito en este servicio, ahorrándoles tiempo y dinero”, comenta Ohler.
Cuando MSF tomó la decisión de entregar la medicación crónica más cerca de los hogares de las personas, fue la continuación de un programa puesto en marcha en 2019.
“MSF y el Departamento de Salud habían establecido previamente 12 centros de atención médica en las comunidades rurales, llamados Luyanda Sites. Luyanda significa 'Expandir o aumentar' en zulu, y la idea es expandir el acceso a los servicios de VIH y TB para las comunidades rurales”, apunta Neliswe Mazibuko, supervisora de apoyo a pacientes y comunidades de MSF.
Los sitios de Luyanda han servido como convenientes puntos de recogida de medicamentos crónicos en la comunidad durante el pico de máxima actividad de COVID-19, ya que todos se establecieron teniendo en cuenta la facilidad de acceso, y además es posible mantener los medicamentos en estos sitios hasta por 2 días.
En agosto se abrieron otros cuatro sitios permanentes de Luyanda y se han establecido 21 puntos más de recogida para medicamentos en sitios comunitarios como escuelas, salones e iglesias.
«Es muy ambicioso, trabajamos hasta las 10 u 11 de la noche para establecerlo, pero es algo muy importante, porque en la medida en que fue parte de la respuesta de COVID-19, las personas elegibles que viven en zonas rurales con VIH, TB y enfermedades no transmisibles como la diabetes, ahora pueden inscribirse en este servicio y seguir beneficiándose de que se les entregue su medicación más cerca de su casa mucho después de que la COVID-19 se vaya», explica Mazibuko.
Identificación y tratamiento de pacientes
Fuente: Chris Allen
El hospital del distrito de Mbongolwane fue establecido por misioneros benedictinos en 1937 y asumido por el Departamento de Salud en 1978. Ubicado en lo alto de una colina en la zona rural de Zululand y todavía enmarcado por las torres gemelas de la Iglesia de San José, este hospital de 200 camas atiende a una población de aproximadamente 70 mil personas.
Después de que en julio se confirmaran casos positivos en la zona, MSF trabajó con el equipo de gestión del hospital para configurar un sistema eficiente de flujo de pacientes. Esto incluye una 'clínica de gripe' junto a las puertas del hospital, donde los pacientes que presentan o afirman tener síntomas de COVID-19 se reúnen con un médico.
“Para la mayoría de las personas que llegan al hospital, la historia termina fuera de las puertas del hospital: se les ve y se les somete a un triaje para hacerse una prueba de COVID-19 o se les envía a casa con medicamentos, y a los que se les hace la prueba se les pide que se aíslen en casa o, si están realmente enfermos, se les envía al área de cuarentena, que está equipada para proporcionar terapia con oxígeno”, explica la doctora Helene Muller.
Fuente: Chris Allen
“El sistema funciona”, continúa Muller, aunque admite que, “¡trabajar con equipo de protección personal (PPE) completo dentro de las tiendas es una pesadilla en los días calurosos!”.
Si bien este sistema ha funcionado para identificar y separar a los pacientes con COVID-19, brindar atención a los pacientes con síntomas graves ha resultado difícil en las zonas rurales, según la enfermera Buhle Nkomonde de MSF, que trabajó en el Hospital de campo de COVID-19 de MSF en Khayelitsha, en Ciudad del Cabo, antes de llegar a Mbongolwane.
Fuente: Chris Allen
“En Khayelitsha, el hospital de distrito pudo derivar a los pacientes positivos a un hospital de campaña al otro lado de la calle, mientras que todos los positivos aquí son transferidos a otro hospital a 70 kilómetros de distancia por carreteras en mal estado. Idealmente, debemos pensar en formas de capacitar a los hospitales de distrito rurales para tratar a los pacientes con COVID-19 en el lugar, porque asumimos que habrá casos en un nivel mucho más bajo durante más tiempo y no sabemos cuándo ocurrirá la próxima pandemia”, dice.
Para el 24 de julio, había 53 mil 604 casos confirmados de COVID-19 en KwaZulu-Natal, un salto de 420 por ciento en 20 días, de los 12 mil 757 casos notificados el 4 de julio. En el distrito de King Cetshwayo, que abarca Mbongolwane y Eshowe, el número de casos aumentó 676 por ciento durante el mismo periodo, de 531 a 3 mil 591 con 48 muertes registradas por COVID-19.
El distrito tuvo suerte en el sentido de que el número de casos de COVID-19 alcanzó su punto máximo mucho antes en otras partes de Sudáfrica. Sin embargo, cuando la pandemia arrasó, inicialmente hizo tambalear al sistema de salud, especialmente a las instituciones de atención secundaria.
Senamile Ndlazi experimentó de primera mano los desafíos para recibir atención por COVID-19 en aquel momento. La joven trabaja en una tienda de comestibles en la ciudad de Eshowe, y cuando un colega dio positivo por COVID-19, a todos los contactos se les dijo que se presentaran en el hospital del distrito para hacerse la prueba.
“Nadie estaba disponible para hacernos la prueba en ese momento, finalmente nos hicieron pruebas en el trabajo. La mayoría de nosotros dio positivo”, dice.
Ndlazi y sus colegas estuvieron en cuarentena en el hospital durante al menos 14 días.
“Tenía dolores en el pecho, pero parece que no podían hacer nada por mí. Me quedé en la cama durante dos semanas sin recibir tratamiento”.
Su madre, Nondumiso Ndlela, comenta que la experiencia fue aterradora para toda la familia.
“Después de que Senamile recibió sus resultados, nadie vino a examinar o a hacer pruebas al resto de la personas en casa, y tenemos personas mayores y niños viviendo aquí. El COVID-19 llegó tarde a Eshowe y, sin embargo, parece que partes importantes del sistema de salud local todavía no estaban debidamente preparadas para lidiar con la enfermedad cuando llegó. Podemos y debemos hacerlo mejor”, asevera.
A medida que el número de casos de COVID-19 disminuye en Mbongolwane y Eshowe, MSF ha detenido la mayoría de las actividades emprendidas en apoyo de la respuesta local y una vez más está volviendo a su objetivo principal, que es combatir la tuberculosis, un patógeno respiratorio mortal que, como el coronavirus, se transmite por el aire.
Para Ohler y el equipo de MSF en Eshowe, la pandemia de COVID-19 demostró que cuando las personas y las instituciones trabajan juntas, es posible realizar hazañas antes inimaginables.
«La tuberculosis ha sido una de las enfermedades más mortales en el mundo durante años. Sin embargo, el progreso en su tratamiento ha sido lento, mientras que en el espacio de medio año el mundo ha desarrollado pruebas para COVID-19, múltiples terapias, y probablemente tendremos una vacuna en un tiempo récord. A nivel local, la respuesta a la pandemia reunió a un número récord de actores en una respuesta que, si bien a veces es difícil, ha hecho que el sistema de salud local sea más fuerte y esté más centrado en las necesidades de los pacientes», dice Ohler.
Esta nota es de MSF y se publica bajo una alianza editorial con El Financiero para difundir el trabajo de la institución.
Médicos Sin Fronteras fue fundada en Francia en 1971 por un grupo de médicos y periodistas. Ganaron el Premio Nobel de la Paz en 1999 por su labor humanitaria en varios continentes. MSF tiene operaciones en más de 70 países, entre ellos México, donde la oficina se estableció en 2008.
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